随着社会经济的发展和生活方式的变化,与生活方式相关联的慢性疾病的人群也在不断的扩大。近30年来,中国糖尿病的患病率显著增加,2008年的流行病学调查结果显示,中国成年人糖尿病的患病率为9.7%,成人糖
1.甲状腺简介 甲状腺是人体最大的内分泌器官,所分泌的甲状腺激素参与人体所有组织的代谢,刺激生长发育,参与生殖发育,是维持机体处于稳态的不可或缺的激素。甲状腺位于我们的颈部,甲状软骨的下方(也就是男性喉结位置的下方)。甲状腺的形状象一个“蝴蝶”,分为左右两个翅膀(左右叶)和中间一个小身子(峡部)。如果甲状腺出现异常,我们颈部的“蝴蝶”就不能够正常起舞了。 2.甲状腺结节的发病率和分类 甲状腺结节是常见的甲状腺疾病,近年来甲状腺结节的发病率明显增加。在碘充足地区,通过医生触诊可检出的甲状腺结节男性为1%,女性为5%;而通过颈部超声所检出的甲状腺结节阳性率为19%~78%。 良性甲状腺结节的主要包括局灶性甲状腺炎、多结节性甲状腺肿、术后残留甲状腺增生、甲状腺囊性病变和甲状腺腺瘤,恶性甲状腺结节主要包括分化型甲状腺癌、髓样癌、淋巴瘤和转移癌。 大多数的甲状腺结节都是良性的,只有5~15%的结节是恶性的。在恶性的结节中,90%以上属于分化型甲状腺癌(其中85%以上为乳头状癌),也就是恶性程度比较低的肿瘤。 3. 甲状腺结节的临床表现 多数甲状腺结节是无症状的,少数会合并甲状腺功能的变化,症状主要表现为压迫症状,如出现声音嘶哑,呼吸或者吞咽困难。有的结节可能出现疼痛症状。如果结节突然出现迅速增大并伴有疼痛,可能是囊性为主的结节发生囊内出血,若短期内无缓解,需要外科治疗;如果甲状腺部位出现肿大结节,而且伴有疼痛和发热 ,考虑亚急性甲状腺炎;弥漫性的肿大则多见于Grave’s 病或者桥本甲状腺炎。如果恶性的结节发生颈部淋巴结转移,则可能在颈部触到肿大的淋巴结。 4.甲状腺结节的评估 (1)良恶性结节的鉴别 患者发现甲状腺结节后,来就诊第一个问题就是“医生,我这是不是癌症啊?”。这也是我们医生在发生甲状腺结节后最首要的问题,即对结节进行良恶性的评估。 甲状腺癌的发生率,近10年来不断攀升,预计2019年甲状腺癌将成为世界女性第三大癌症,而所增加的甲状腺癌大多是甲状腺乳头状癌。尽管大多数的甲状腺癌恶性程度比较低,但是还是有少部分的甲状腺癌会发生转移和复发。 那么如何来判定发现的甲状腺结节是良性还是恶性呢?对于甲状腺结节的评估主要依据病史,临床表现和辅助检查。 ①病史: 青少年时期颈部的放射性物质的接触史或放射治疗史是甲状腺癌主要危险因素。此外,对于45岁以下男性单一的甲状腺结节要关注。而家族史对甲状腺结节的良恶性评估非常重要。有良性结节或者多结节甲状腺家族史的患者,其结节多数也是良性;如果患者有甲状腺癌家族史,发现结节后需要密切关注。结节发现后有无症状的变化,增长的速度如何,以及颈部是否有肿大的淋巴结,这些也是在良恶性结节评估中需要关注的的要点。 ②临床表现:如果先前无症状,在随访观察中声音嘶哑,呼吸或者吞咽困难,要关注结节是否有恶性倾向。如果在随访的过程中,结节增长相对快,例如半年内体积增大了50%,说明结节增长迅速,恶性的可能性大。发现甲状腺结节后要检查是否有相关区域的淋巴结肿大,甲状腺乳头状癌和髓样癌容易发生颈部淋巴结转移,而甲状腺滤泡状癌则更多发生血行转移,转移到肺脏或骨骼。恶性淋巴结一般质地较硬,固定,甚至有触痛;而良性的淋巴结则质地软,活动度好。 ③ 辅助检查:除了病史和临床表现外,帮助我们对甲状腺进行评估的手段还有实验室检查,超声,病理学(甲状腺细针穿刺)和核素扫描等其他检查。不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。 (2)TSH(促甲状腺)检测 所有的甲状腺结节都需要测定甲状腺功能(包括T3,T4 和TSH水平测定)。TSH水平和甲状腺恶性结节的发生是正相关的,如果TSH水平超过5mU/ml,分化型甲状腺癌发生的风险会升高4.5倍。 如果T3和T4升高,TSH降低需要进行核素扫描,以排除高功能腺瘤,一般高功能结节(热结节)都是良性结节。 (3)甲状腺超声学检查 所有的甲状腺结节都需要行超声学检查。超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性,鉴别能力与超声医师的临床经验相关。超声可以告诉我们结节是否真的存在,结节的位置、大小、性质(实性还是囊性,囊性部分的比例)、超声学特点和是否有可疑淋巴结。 那么超声中有哪些影像提示为恶性结节呢?极低回声的结节恶性的可能性大,等回声或者高回声的结节多为良性,海绵状的结节基本都是良性。低回声的结节,如果纵横比>1,边界不清晰,形态不规则,没有包膜或者包膜不完整,没有晕环,囊壁不光滑或者不规则,囊腔比较小,微钙化呈砂砾样,周边组织有浸润,有可疑淋巴结,彩色多普勒显示结节周边血流不丰富或者丰富但环绕90%);3分:病灶区呈杂乱的蓝绿相间分布,或以蓝色为主(50~90%);4分:病灶区完全为蓝色覆盖或周围区域为蓝色(>90%)。弹性评分3分为诊断界点。3分为可疑,4分则为高度怀疑。如果TI-RADS分级为4c级,弹性评分为4分,则结节恶性率超过90%。 (4)甲状腺细针穿刺(FNAB) 细胞学检查 术前评估甲状腺结节良恶性时,FNAB是敏感度和特异度最高的方法。FNAB诊断DTC(分化型甲状腺癌)的敏感度达83%,特异性为92%。术前FNAB减少不必要的甲状腺结节手术。超声诊断为4a级的结节,进行FNAB的结节大小结点为1cm。直径0.5cm的结节不建议行FNAB,因为取材的成功率较低。超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。 (5)核素扫描 直径>1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节,应行甲状腺131I或99mTc核素显像,判断结节是否有自主摄取功能。核素显像可显示甲状腺位置、大小、形态、放射性分布状况。如果为“热结节”,则为高功能腺瘤,则不需要行FNAB。 5. 良性结节的处理 直径